延命治療とは?


 延命治療ということが話題になるが、この言葉は「意味のない延命治療」という意味で使われることが多い。しかし、実際の医療の現場で、ある治療法が「大切な救命治療」か「意味のない延命治療」かを判断するのは常に難しい問題である。

 例えば、食事を取れなくなった高齢者に栄養を点滴することは必要な救命治療か、意味のない延命治療か? さまざまな身体的条件、本人の意思を総合的に判断して決めることになるが、一般的に栄養の補給は必要な救命治療で、意味のない延命治療とは考えられていない。家族が栄養の補給を拒否する場合はごくごくまれなケースである。アメリカで行なわれた、経管栄養を抜去して 安楽死を迎えることは、現在の日本では許されていないのが現状と思う。

 具体的に「延命治療」となりうる治療方法を列挙してみよう。
栄養
補給
末梢点滴一時的な脱水、栄養不足には対処出来るが長期的には十分な栄養は補給できない。何度も点滴していると、血管も使えなくなる場合も多い
中心静脈栄養長期的な栄養補給が可能であるが、深部の太い静脈にカニューレを挿入する必要がある。気胸、動脈穿刺などの事故がおこることもある。数か月で発熱の原因となり、繰り返し穿刺が必要となる。
経鼻胃管鼻からチューブを胃に挿入して流動食を滴下する。チューブが不快で自己抜去することも多い。
胃瘻皮膚から胃に穴をあけ、栄養を滴下する。内視鏡的手術で造設されるが、手術には合併症、危険も伴う。完成すると、管理は容易。数カ月ごとにチューブを交換する。
呼吸
機能
気管内挿管救急救命の蘇生処置として気管に管を入れる処置。その後、呼吸機能が改善されればよいが、自発呼吸ができないと呼吸器の装着が必要となる。
気管切開腫瘍などで上気道の閉塞した場合に行なわれることもあるが、通常は救急的処置で気管内挿管されたあと、その後も呼吸管理や人工呼吸器が必要なため施行されることが多い。
人工呼吸救急救命の強力な手段。蘇生手段として装着され、多くの人の命をが助けている。
一方で、呼吸機能の回復がなく人工呼吸器がはずせない場合は、無駄な延命処置として、尊厳死の問題が生じている。
心臓
機能
ペースメーカー心臓のリズム不整で心不全をおこす場合に植え込まれる。高齢者の場合、心機能の異常を寿命と考えるか、ペースメーカーを用いても治療すべきか迷うことも多い。

機能
人工透析腎機能が低下して、尿毒症や心不全状態で導入される。短期間で必要がなくなる場合もあるが、一般には生涯必要となり、毎回、長時間の透析が必要となる。精神・身体的負担は大きい。


酸素投与呼吸・循環機能障害で酸素濃度が低下したとき一般的に行なわれる
輸血消化器癌などで貧血が生じた場合など。補給的治療で一時的な対処である。
薬剤投与強心剤、鎮痛剤、その他いろいろの薬が使用される。
蘇生処置心マッサージやアンビュウーバッグによる呼吸。
救命のための一時的な処置。

 「何が意味のない延命治療か?」
どのように考えたらよいのであろうか?・・・・その際の判断項目

1. 生存期間  その治療方法を行なった時と行なわなかったときの生存期間の差は?
2. 生命の質  その治療法で延命された状態でどのような生命の質が保たれるか?
     @ (循環・呼吸機能) 自分で呼吸が出来るか    
     A (植物的機能)   栄養が与えられれば生きていくことが出来るか 
     B (動物的機能)   自分で動くことが出来るか  
     C (思考能力)    自分で考えることが出来るか 
     D (生活の質)    苦痛のない、喜び、楽しみのある生活を過ごせるか 
3. 本人の意思    本人はどこまでの治療を望んでいるか?
4. 生命の倫理    「命の尊さ」と、「人間としての尊厳」の調和

 1と2で、その治療法を行なうと、どういう生き方で、どのくらい生きていけるかを予測し、 その状態が、本人の意思と生命の倫理に合致するかを考えて総合的に判断する。本人が意思表示できない場合は家族が本人の意思を代弁することになる。4.では、患者、家族と治療する側の考え方が一致するのが望まれる。

 具体的例を考えてみよう。
 (1)脳梗塞で寝たきり、植物状態で経管栄養で長期に生きている
 (2)蘇生処置を受けたが、自発呼吸が回復せず人工呼吸器で生きている
 (3)85歳で認知症がすすみ、意思疎通も困難。腎不全で人工透析が必要
 (4)末期の消化器癌のため食事摂取できないが、中心静脈栄養で生きられる
 
 私の考えは(1)(4)の栄養補給は必要な基本的な治療と考える。(2)は意味のない延命治療。(3)は判断は難しい。 少なくとも、単に高齢だからとか、高度の認知症だからという理由で透析は不要な治療という考えには賛成できない。ただ長時間の透析は束縛・拘束とも考えられ、本人の苦痛はどうか。また、透析回路を引っ張ったりすれば危険も伴うことになる。(修正B 2007.10.19)
                  

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